Prof. Jan Kochanowicz: W podręcznikach są suche fakty. My uczymy studentów, jak leczyć prawdziwego pacjenta
– Dla mnie jako dyrektora neurologia jest równie ważna jak każda inna jednostka szpitala. Bo nowoczesny szpital to współpraca wszystkich klinik – mówi prof. Jan Kochanowicz, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, a zarazem kierownik Kliniki Neurologii
USK w Białymstoku ma to szczęście, że jego dyrektorem jest neurolog…
Nie wiem, czy to szczęście, ale na pewno troszeczkę dzieło przypadku. Ponad trzy lata temu pan rektor prof. Adam Krętowski złożył mi taką propozycję, ja tę propozycję przyjąłem. Później było postępowanie konkursowe. I od tego czasu jestem dyrektorem. I od razu prostuję: jestem kierownikiem kliniki neurologii i w tym przypadku neurologia jest dla mnie najważniejsza. Natomiast w przypadku bycia dyrektorem całego szpitala, to oczywiście neurologia też jest ważna, ale trzeba dostrzec wszystkie pozostałe specjalności. A klinik i oddziałów w naszym szpitalu mamy kilkadziesiąt, a jeszcze więcej poradni. Dla dyrektora więc neurologia jest ważna tak samo jak każda inna jednostka szpitala. Bo nowoczesny szpital to współpraca wszystkich klinik.
USK to również szpital akademicki.
Dlatego musimy zadbać również o bazę dydaktyczną dla kształcenia zarówno przeddyplomowego – są u nas studenci, którzy oprócz normalnych zajęć w ciągu roku akademickiego przychodzą też do nas na praktyki wakacyjne – jak i podyplomowego. Mamy około 160 stażystów. Kolejna rzecz w kształceniu podyplomowym to kształcenie specjalistów – w formie rezydentury czy zatrudnienia. U nas jest ponad dwustu młodych adeptów medycyny, którzy uczą się na różnych specjalnościach. A my musimy przygotować bazę do tego, musimy mieć nauczycieli. To zadanie również nakłada na szpital wymóg nowoczesności. To, czego my uczymy w tej chwili, musi przewidywać, co w ochronie zdrowia zadzieje się w następnych latach. Tak, żebyśmy mogli szybko reagować na zagrożenia, które pojawiają się nieoczekiwanie – jak niedawno zakończona już szczęśliwie pandemia COVID-19 czy pojawienie się uchodźców na wschodniej granicy czy uchodźców z Ukrainy. Bo trzeba pamiętać, że uchodźcy to też osoby z różnego rodzaju schorzeniami, często nietypowymi dla naszego obszaru zamieszkania i musimy być przygotowani, by je leczyć. Musimy też dostosować się do nowych trendów demograficznych – jako społeczeństwo starzejemy się i siłą rzeczy zmienia się profil chorób. Jako szpital szczególnie musimy zwrócić uwagę na choroby onkologiczne. Już naszym studentom, rezydentom zaszczepiamy taką czujność onkologiczną, żeby w diagnostyce brali pod uwagę – nawet przy bardzo nietypowych objawach, że może to być nowotwór. Kolejnym elementem są zmiany miażdżycowe – to również skutek, nieunikniony, naszego starzenia się. Konsekwencją jest nie tylko zawał mięśnia sercowego, ale też miażdżyca naczyń obwodowych – i tu zbliżamy się do tego, co bliższe moim zainteresowaniom zawodowym, czyli do udaru mózgu. Ponieważ zarówno zmiany w sercu, jak i zmiany w naczyniach szyjnych są poważnym czynnikiem ryzyka chorób naczyń mózgowych i właśnie udaru mózgu. Do tego dochodzi całe otoczenie chorób, które do tego predysponują, czyli chorób metabolicznych – na przykład cukrzycy. Jako społeczeństwo coraz mniej się ruszamy, więc kolejnym elementem jest nadwaga. Przy takiej kumulacji czynników ryzyka coraz częściej te choroby neurologiczne zaczynają naszemu społeczeństwu doskwierać. Ale tu nie jest tak, jak w przypadku serca, gdzie po skutecznym, sprawnym zaopatrzeniu naczyń wieńcowych, po rehabilitacji, pacjent wraca do normalnego życia.
W przypadku neurologii te skutki choroby są bardziej trwałe?
Mimo zastosowania nowoczesnych metod leczniczych: czy to trombolizy dożylnej, czy też stosowanej w regionie tylko w naszym szpitalu trombektomii, czyli takiego mechanicznego usunięcia materiału zatorowego, mimo zastosowania innych nowoczesnych metod leczenia, pacjenci kończą z deficytami neurologicznymi.
Brzmi groźnie…
No właśnie. Czasem pacjenci nie mogą poruszać połową ciała albo jedną z kończyn, mają problemy w komunikacji… Niekiedy są skazani na poruszanie się tylko i wyłącznie przy pomocy chodzika czy laski, a czasami jest to nawet wózek. Zdarza się, że po udarze pacjent jest leżący. Duża część pacjentów – mimo leczenia i opieki – wskutek udaru mózgu umiera. To wszystko wyzwania, jakie stoją przed szeroko pojętą organizacją szpitala. Ale oprócz tego, że USK jest szpitalem akademickim, dydaktycznym, to też jest największym – jak my tu mówimy – szpitalem powiatowym. Dyżurujemy tak jak każdy inny szpital w regionie, trafia do nas kilkuset pacjentów na dyżur – z różnymi schorzeniami. Ci pacjenci otrzymują pomoc – nie mam wątpliwości – w standardzie europejskim; wiele z naszych klinik posiada na to stosowne certyfikaty. Mamy mnóstwo programów leczniczych. Część klinik ma takie specjalizacje, które w naszym regionie są dostępne tylko u nas. Za tym wszystkim idą plany rozwojowe szpitala. Stawiamy na wzmocnienie diagnostyki, co jest w tej chwili najważniejsze, byśmy mogli to leczenie na tyle zaplanować, by było naprawdę skuteczne.Dokładna diagnostyka pozwala na zabiegi mikrochirurgiczne, na zabiegi mocno sprecyzowane. Bo to przyspiesza i jednocześnie poprawia komfort zdrowienia.
No właśnie, pamiętam, że w planach jest stworzenie Uniwersyteckiego Centrum Onkologii Spersonalizowanej.
Ubiegamy się o dofinansowanie. Oprócz tego, że ma to być uzupełnienie Białostockiego Centrum Onkologii, to jeszcze rozszerzy nam możliwość dydaktyki, wdrożenia możliwości, które daje Uniwersytet Medyczny – czyli różnego rodzaju badania genetyczne, genomiczne, które pozwolą na spersonalizowanie leczenia u pacjentów onkologicznych. Bo mając garnitur genów pacjenta, można przewidzieć, która terapia jest możliwa i najlepsza dla danego chorego.
To już w szpitalu się dzieje.
Tak, prowadzimy już badania genetyczne. Natomiast ta onkologia jest u nas rozproszona po całym szpitalu. Przez to brak nam bazy dydaktycznej. Bo medycyna nie jest nauką teoretyczną. Medycyny nie da się nauczyć online, na wykładach, oglądając filmiki na Youtubie. Lekarz ma być praktykiem, a nie teoretykiem. Wiedza, którą mamy w książkach, jest wiedzą usystematyzowaną, statystyczną. To suche fakty, mówiące, jakie pacjent powinien mieć objawy, co trzeba stwierdzić w badaniu…
Czasami pewnie pacjenci nie „słuchają” się tych książek?
No właśnie! Żartujemy sobie, że w 99 procentach pacjent do gabinetu lekarza przychodzi nieprzygotowany. Nie mówi wcale tego, do czego przygotowują podręczniki. Pacjent podaje takie objawy, jakie czuje. Dlatego lekarza nie da się wykształcić w sposób teoretyczny. Młody adept medycyny musi porozmawiać z rzeczywistym, prawdziwym pacjentem. Poza tym bardzo często podręczniki są skonstruowane w ten sposób, że są profilowane na konkretną jednostkę chorobową. Ale pacjent, który trafia do kliniki na przykład z udarem mózgu, ma dodatkowo całą rzeszę różnego rodzaju dodatkowych chorób. Chorób, które trzeba uwzględnić, aby terapia była dla niego skuteczna. Tego się nie da w sposób teoretyczny rozpracować. To dotyczy nie tylko lekarzy, ale i pielęgniarek, położnych, fizjoterapeutów, ratowników medycznych. Oni muszą gdzieś tego praktycznego aspektu medycyny dotknąć. Dlatego wciąż zwiększamy liczbę akredytacji na poszczególne kierunki.
Jesteście w stanie przyjąć wszystkich studentów z UMB na praktyki do szpitala?
No właśnie stąd konieczność rozbudowy bazy łóżkowej szpitala. Wydaje się, że sama potoczna nazwa szpitala – Gigant – zobowiązuje. Dziś mamy w sumie tysiąc łóżek, w dwóch lokalizacjach: przy ul. Skłodowskiej i przy ul. Żurawiej.
I to jeszcze za mało?!
Przy obecnych potrzebach zdrowotnych społeczeństwa okazuje się, że to jest cały czas za mało. Stąd też – tak jak wspominałem – plany na modernizację i rozbudowę szpitala przy ul. Żurawiej. Tam ostatnio już się zadziało – powstał budynek E1, gdzie mieszczą się kliniki pulmonologii. Jesteśmy też w trakcie budowy budynku pod kliniki chorób zakaźnych – projekt jest już gotowy, lada chwila planujemy wbicie pierwszej łopaty, wmurowanie kamienia węgielnego. To będzie tzw. budynek E2. Do modernizacji pozostają nam tam jeszcze trzy budynki, a zwolnione przez poszczególne kliniki powierzchnie będziemy sukcesywnie przekazywać, reagując na bieżące potrzeby zdrowotne społeczeństwa.
Jakie to potrzeby?
Z naszych obserwacji i badań demograficznych, epidemiologicznych wynika, że w tej chwili mamy niedobór łóżek w dyscyplinach internistycznych – to zresztą widzimy w czasie dyżurów. Na kolejnym miejscu są łóżka neurologiczne. Zostały one w ostatnim czasie w naszym województwie bardzo ograniczone. Szpital wojewódzki w Białymstoku zredukował ich liczbę, w szpitalu w Choroszczy były próby zamknięcia tego oddziału. Liczbę łóżek neurologicznych zmniejszył również szpital w Łomży. Zamknięty został też oddział neurologii w Ełku.
Ale to nie nasze województwo…
Ale kolejny najbliższy oddział jest chyba dopiero w Giżycku. Więc teraz cała wschodnia część województwa warmińsko-mazurskiego siłą rzeczy trafia do naszych oddziałów neurologicznych. Pacjenci z Gołdapi czy Olecka trafiają do Suwałk, z Ełku – do Suwałk, Białegostoku albo Łomży. I to powoduje, że oddziały neurologiczne w naszym województwie są mocno przeciążone.
Udało się przecież w końcu uruchomić oddział w Zambrowie. To nie pomaga?
De facto nie poprawiło to sytuacji w Podlaskiem. Pogarsza za to sytuację kadrową, ponieważ przecież tam też potrzebni są lekarze neurolodzy, a tych wszędzie brakuje. Natomiast oddział neurologiczny w Zambrowie raczej wspomaga wschodnią część województwa mazowieckiego niż województwo podlaskie, ponieważ w niedalekiej odległości od Zambrowa jest oddział neurologiczny w Łomży, który pacjenci chętniej wybierają.
A jak wygląda sytuacja w Białymstoku?
Duże obłożenie oddziału neurologii mamy zarówno my, jak i szpital wojewódzki. Dlatego jeden z remontowanych budynków przy ul. Żurawiej chcemy przeznaczyć pod neurologię oraz rehabilitacje poudarową, tak żeby pacjent miał pełne zabezpieczenie opieki. Żeby terapia farmakologiczna, terapia w stanie ostrym znalazła kontynuację w postępowaniu rehabilitacyjnym, by leczenie było spójne.
Dziś wielu pacjentów po udarze zostaje praktycznie bez rehabilitacji. Co prawda dostają skierowania na nią, ale oddział w szpitalu wojewódzkim nie jest w stanie przyjąć wszystkich.
Tak, w naszym szpitalu nie mamy oddziału rehabilitacji. Współpracujemy z oddziałami rehabilitacji w szpitalu wojewódzkim, w szpitalu w Choroszczy, a pacjenci z południa województwa korzystają z rehabilitacji w Hajnówce. Bo oprócz pacjentów z aglomeracji białostockiej trafiają do nas również pacjenci z południa województwa, ponieważ powiaty bielski, hajnowski, siemiatycki w najbliższej okolicy nie mają oddziałów neurologii. Ale trafiają do nas również pacjenci z powiatu wysokomazowieckiego. Próbujemy teraz nieco ten trend odwrócić, gdyż ci ostatni mają bliżej do Zambrowa. No ale to kwestia przyzwyczajeń. A idąc w drugą stronę, to naszymi pacjentami są też mieszkańcy powiatu sokólskiego, monieckiego, ale też grajewskiego. Do tego wszystkiego jesteśmy też zabezpieczeniem dla pacjentów zakwalifikowanych do trombektomii, czyli mechanicznego usuwania materiału zatorowego z tętnic mózgowych. Tu pacjenci trafiają do nas przez 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu i wszystkie dni w roku. To pacjenci z całego regionu.
No właśnie, wróćmy jeszcze do początku rozmowy. Mówiłam o tym, że USK ma szczęście, że jego dyrektorem jest neurolog właśnie dlatego, że wie pan, jak ważne jest utrzymanie i rozwój kliniki neurologii. Wielu innych dyrektorów szpitali w regionie robi wszystko, by tej neurologii od siebie się pozbyć. Dlaczego? To oddział za drogi w utrzymaniu? Za trudny? Trudno zapewnić opiekę lekarską?
Prowadzenie oddziału neurologicznego to proces złożony i wymieniła pani właśnie najważniejsze trzy powody, dlaczego szpitale unikają prowadzenia oddziałów neurologii. Procedury neurologiczne pozornie wydają się dobrze wycenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, a co za tym idzie – przez NFZ. Ale leczenie udarów to nie tylko sam udar. Bardzo często ci pacjenci mają wielochorobowość, siłą rzeczy musimy więc leczyć również całą rzeszę chorób współistniejących. To sprawia, że efektywność finansowa leczenia schodzi na drugi plan. Leczenie neurologiczne, leczenie internistyczne, a bardzo często również leczenie zabiegowe powoduje, że ta wycena procedur już jest deficytowa. Dlatego też wielkim problemem staje się utrzymanie tych oddziałów, ponieważ przychody i koszty, które faktycznie trzeba ponieść, pokazują, że neurologia to wcale nie jest taki intratny biznes. Trzeba bardzo się postarać, żeby neurologia nie była deficytowym elementem szpitala. Wszystkie szpitale to dostrzegają i dlatego w wielu jest redukcja łóżek czy próby likwidacji oddziałów, w niektórych przypadkach niestety skuteczne.
Wspominał pan też o braku lekarzy.
Tak, niechęć młodych adeptów medycyny do kształcenia się w kierunku neurologii jest kolejnym problemem. Bo jeśli oddział jest deficytowy, to dyrektor w perspektywie nie jest skłonny, żeby tych specjalistów jakoś szczególnie doceniać. Wycena procedur ambulatoryjnych jest również niedoszacowana. Młodzież, która kończy studia, doskonale się w tym orientuje. Oni wiedzą, na co mogą liczyć po skończeniu specjalizacji. Choć w tej chwili pojawił się pozytywny trend: neurologia trafiła do tzw. specjalizacji deficytowych. To pośrednio wskazuje, że z liczbą lekarzy tej specjalności w Polsce nie jest najlepiej. I być może to skłoni część młodych adeptów medycyny do tego, że wybiorą neurologię. A jeśli za tym pójdzie też zwiększenie wyceny procedur, to jest szansa, że ta specjalizacja zacznie się rozwijać, a nie zwijać. W naszym szpitalu widzimy szansę na rozwój. Dlatego też w planach jest stworzenie nowego oddziału, kliniki, na bazie infrastruktury przy ulicy Żurawiej, by uzupełnić niedobory łóżek neurologicznych w regionie, a szczególnie w Białymstoku. To też wiąże się z nakładami finansowymi na wyremontowanie budynków. Budynki, które tam mamy, to infrastruktura z lat 60.-70. Raz, że ona nie spełnia obecnych wymagań, dwa – jest już na tyle wyeksploatowana, że nie da się z niej skorzystać, tak żeby móc tam – po wyprowadzeniu się kliniki pulmonologii czy kliniki chorób zakaźnych – wprowadzić od razu pacjentów. Tym bardziej, że wymagania co do leczenia pacjentów neurologicznych – najczęściej są to osoby z niepełnosprawnościami – są troszeczkę wyższe niż w innych dyscyplinach medycyny.
Ale wróćmy jeszcze do tego, dlaczego dyrektorzy szpitali nie chcą u siebie neurologii.
No właśnie. Trzecim aspektem wydaje się wielochorobowość, która dotyka naszych pacjentów. To część medycyny bardzo skomplikowana. A szpitale uciekają od pacjentów trudnych, skomplikowanych. Prościej jest zaangażować się w zabiegi krótkie, wysoko płatne i które nie przynoszą dla szpitala dużych kosztów. A do neurologii trzeba podejść kompleksowo. Nie sztuką jest nawet wybudować budynek. Ten budynek przecież musi mieć później lekarzy, pielęgniarki, fizykoterapeutów… Mam nadzieję, że to uda nam się zrealizować. W tej chwili na szczęście nie mamy w szpitalu problemów z kadrą – u nas młodzież chce się kształcić w tym kierunku, ale i specjaliści chcą kształcić tę młodzież. Nie powiem, że z dużym, ale z umiarkowanym optymizmem patrzę w przyszłość. Jeśli planowane zmiany zostaną zrealizowane, być może neurologia odzyska należne miejsce w medycynie.
Szpital ma już zapewnione pieniądze na remonty?
Nie. Złożyliśmy wnioski do ministerstwa zdrowia. Ale oczywiście jesteśmy otwarci na każdą pomoc, na przykład z urzędu marszałkowskiego czy z urzędu miasta. To są przecież podmioty, które mają takie możliwości, ponieważ w swoich zobowiązaniach odpowiadają za organizację ochrony zdrowia naszego społeczeństwa. A przecież USK to szpital dla mieszkańców całego regionu.