Fot. Wojewódzki Szpital Zespolony w Białymstoku Prof. Maciej Kinalski
Rozmowa z prof. Maciejem Kinalskim, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla woj. podlaskiego, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego WSZ w Białymstoku.
W dwóch białostockich prywatnych klinikach procentowo wykonuje się najwięcej cięć cesarskich w Polsce. W klinice przy Parkowej jest to 97,97 proc., u Arciszewskich – 86,01 proc. wszystkich porodów. W innych szpitalach cięć też jest sporo. Ponad 50 proc. w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Białymstoku, w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, w Szpitalu Wojewódzkim w Suwałkach. To znak naszych czasów?
Ingerencja w naturalny proces ciąży i porodu musi się wiązać z uzasadnionymi medycznie wskazaniami. Istotne jest, aby poszczególne elementy opieki perinatalnej miały na celu zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, w tym aby wskaźnik cięć cesarskich był ograniczony do niezbędnych interwencji medycznych. Dlatego też wprowadzono opiekę perinatalną w Polsce, którą podzielono na trzy poziomy referencji. Zastosowane rozwiązanie cechuje ujęcie problemów klinicznych, kompetencji, nadzoru w jakości postępowania, edukacji, szkolenia i promocji zdrowia. Pierwszy poziom powinien przyjmować pacjentki wyłącznie z ciążami fizjologicznymi i z krótką niespodziewaną patologią podczas trwania porodu fizjologicznego. Według Światowej Organizacji Zdrowia na całym świecie powinno być około 15 proc. cięć cesarskich. A z tych informacji, jakie pani podała, wynikałoby, że w podmiotach prywatnych pierwszego poziomu jest ich ponad 90 proc. Czyli a priori można by przypuszczać, że tam się nie rodzą dzieci z ciąż fizjologicznych, tylko patologicznych. Według standardu organizacyjnego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia ciążę patologiczną powinno się odesłać do placówki o wyższym stopniu referencji, czyli do ośrodka drugiego albo trzeciego stopnia. System opieki ma zapewnić równy dostęp do opieki medycznej opartej tylko na definicjach i to w zależności od wskazań, a nie od miejsca wykonywania świadczenia, stopnia zamożności, pozycji społecznej czy zawodowej, czy też osobistych powiązań.
To dlaczego tak się nie dzieje? Dlaczego lekarze decydują się na wykonywanie tak wielu cesarek?
Poród z użyciem noża trwa do godziny. Poród fizjologiczny dużo dłużej. Kiedyś mówiło się, że pacjentka nie może obejrzeć drugiego wschodu słońca, czyli dziecko ma się urodzić do 18-24 godzin. Poza tym kiedy zmienia się opiekę medyczną w rynek, to większy nacisk kładzie się na finansowanie, a nie na rzeczywistą opiekę. Moment niebezpieczny to taki, kiedy to ta księgowość będzie definiowała jakość opieki medycznej. Aby program opieki perinatalnej sprawnie działał, to realizowane świadczenia nie mogą mieć charakteru cząstkowego, bo przynosi to zawsze ograniczone efekty. Trójstopniowy system opieki nie może istnieć w ograniczonym zakresie, tj. tylko do cięć cesarskich. W praktyce system nie może odchodzi od założeń. Musi istnieć to w świadomości kadry kierowniczej wszystkich poziomów i to niezależnie od formy własności.
Jubileusz 70-lecia Śniadecji. Zobacz, kto dostał nagrodę
Czyli fizjologiczny poród może trwać nawet 24 godziny.
Gdy odejdą czyste wody płodowe, a szyjka macicy nie jest jeszcze przygotowana do porodu, to tak. Wówczas trzeba dać szanse naturze. Gdy nie ma skurczów macicy, należy poród stymulować, a to trwa w czasie. Ale dziś czas to pieniądz. W związku z tym, jeśli w tych prywatnych podmiotach cesarskich cięć jest niemal 100 proc., to pacjentka przychodzi tam na elektywne cięcie cesarskie, bez wskazań medycznych. A trzeba pamiętać, że jeśli raz jest wykonane cięcie, to najprawdopodobniej przy kolejnych porodach również zostanie ono wykonane. Jeżeli jest taka alternatywa dla kobiet ciężarnych, to województwie podlaskim można zrobić sobie cięcie cesarskie na życzenie. Na ten sposób postępowania zgadzają się niestety wszyscy, w tym dyrektorzy podmiotów, niestety niektórzy lekarze, pacjenci, ale przede wszystkim płatnik - NFZ, bo to on finansuje te procedury.
No tak – z jednej strony cesarskie cięcia to oszczędność czasu, więc i pieniędzy. Ale przecież to i pacjentki często preferują taki poród.
Bo nie mają świadomości, z czym cesarskie cięcie się wiąże. Obecnie istotny jest przecież styl życia. Ponadto, po pierwszym cięciu cesarskim może być drugie i trzecie. Raz cięcie - zawsze cięcie. Kolejno może być operacja wyrostka robaczkowego, operacja torbieli jajników, operacja mięśniaków macicy i przede wszystkim obecność endometriozy miednicy mniejszej z ryzykiem kolejnych operacji. I mamy kobiety, które mają trzydzieści parę lat, a już są po kilku operacjach i są już inwalidkami, bo przychodzą do lekarza i skarżą się na przewlekły ból brzucha. Ja nie jestem przeciwnikiem cięcia cesarskiego. Jednak coraz więcej mam pacjentek z ubytkami mięśnia macicy i z ciążą ektopową w bliźnie po cięciu cesarskim. Więc namawiam pacjentki, by najpierw spróbowały urodzić drogami natury. Gdy poród jest przedłużony albo stwierdzam nieprawidłową czynność serca płodu, gdy pojawi się zagrożenie infekcją, to wtedy ze wskazań wykonuje cięcie cesarskie. Pacjentkę i jej dziecko obserwuję jako położnik, w perspektywie jakości jej życia jako ginekolog. W porodzie trzeba naśladować mistrza, a najlepszym mistrzem do naśladowania jest natura. Niestety, trafia do mnie coraz więcej pacjentek właśnie po cięciach cesarskim. I u nich niestety zwykle wykonuje kolejne cięcie, choć nie jest to wskazanie bezwzględne, ale już względne.
Białystok. Porody będą pod nadzorem
Ale niektóre kobiety porodu fizjologicznego po prostu się boją. Strach nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia?
Strach to także emocje. Gdy są udokumentowane wskazania specjalisty z dziedziny psychiatrii o istniejącej tokofobii, to ten lęk przed porodem drogami natury jest wskazaniem do rozwiązania cięciem cesarskim.
Co jest korzystniejsze dla dziecka?
Biologia i fizjologia człowieka zgodna jest z naturalnym porodem. Natomiast każda interwencja medyczna w ten naturalny proces, niestety wiąże się z pewnym ryzykiem. O ryzyku dla matki już wspomniałem. Istotne dla zdrowia kobiet jest sam fakt kiedy wykonujemy cięcie cesarskie w ciąży, co niesie za sobą większe ryzyko powikłań, czy w porodzie. Natomiast jeśli chodzi o noworodka, to w fizjologii noworodek przechodząc przez kanał rodny matki powoli przystosowuje się do zewnętrznego środowiska o niższej temperaturze. Nie doznaje takiego szoku termiczny jak przy przy cięciu cesarskim, po którym szybko przekazywany jest do punktu cucenia, a nie do jego matki. Poza tym, jeżeli szybko rodzimy go drogą cięcia cesarskiego, to nie ma siły, zawsze trochę wód płodowych w płucach u tego dziecka zostanie. Pozostałości tego płynu owodniowego powodują u niego infekcje, alergie i astmę. Opisuje się, że częściej dzieci te chorują na otyłość i cukrzycę. Jedno jest pewne, kto walczy z naturą, to zawsze przegra.
A co pan sądzi o znieczuleniu w trakcie porodu fizjologicznego? Jest potrzebne?
Każdy lekarz powinien walczyć z bólem. Mamy obecnie dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego. Lekarzy anestezjologów jest jednak mało, a poród trwać może dosyć długo. Lekarz anestezjolog podczas wykonywana jednego znieczulenia nie może wykonać innego znieczulenia, bo taka jest procedura - z czym się nie zgadzam. W innym krajach jeden anestezjolog jednocześnie może znieczulać również inne pacjentki. U nas jest inaczej, co stwarza problemy ze znieczuleniem podczas porodu. A szkoda, pacjentki znieczulenie sobie chwalą. W moim szpitalu nie mamy problemów ze znieczuleniem, aczkolwiek są przeciwwskazania to tej procedury.